ASCO 2026：免疫疗法显著改善晚期子宫内膜癌患者生存期
在美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，公布了III期NRG-GY018试验的数据。在原发性晚期或复发性子宫内膜癌的化疗中加入帕博利珠单抗，可带来持续的生存改善，尤其是在错配修复功能正常的患者中，中位生存期延长了9.3个月。
ASCO 2026：9.3个月的生命——为什么Keytruda对子宫内膜癌的胜利是“惨胜”
[核心要点]：真实情况
在ASCO 2026上，加州大学圣地亚哥分校的Ramez N. Eskander公布了经过4年随访的NRG-GY018总生存期数据。媒体会报道：“帕博利珠单抗使dMMR患者死亡风险降低44%，pMMR患者延长9.3个月。”但我要告诉你真实情况。
pMMR队列中的9.3个月是一个掩盖统计学显著性危机的数字。风险比为0.86，p=0.1072——未达到常规显著性阈值（p<0.05）。严格来说，如果这是主要终点，试验将宣告失败。
但你在新闻稿中看不到的真正见解是：这9.3个月代表了在对照组灾难性“污染”背景下的差异。安慰剂组中81%至93%的患者在疾病进展后接受了免疫治疗。也就是说，帕博利珠单抗击败的不是“化疗”，而是“化疗后延迟6-9个月启动免疫治疗”。差异具有临床意义，但未达到统计学显著性，正是因为对照组实际上也接受了相同的药物，只是时间较晚。
时间线与背景
一线子宫内膜癌的竞争是默克（Keytruda）与GSK（Jemperli）之间的对决。关键日期：
- 2023年3月——NRG-GY018和RUBY在SGO首次公布PFS数据。Keytruda在dMMR中显示HR 0.30，在pMMR中为0.54；Jemperli在dMMR中为0.30，在pMMR中为0.76。分析师立即表示默克赢得了pMMR之战。
- 2024年6月——FDA批准Keytruda联合化疗用于所有晚期/复发性子宫内膜癌患者，无论MMR状态如何。
- 2025-2026年——GSK试图追赶：其含尼拉帕利的RUBY第2部分仍在进行中，而Jemperli仍仅用于dMMR。
- 2026年5月——ASCO 2026：4年OS数据。
重要的是，在dMMR队列中，结果令人瞩目。48个月生存率：78.6% vs 60.4%（HR 0.56；p=0.0124）。死亡风险降低44%堪称重磅。中位OS在4年后仍未达到。但dMMR仅占所有子宫内膜癌患者的25-30%。主要市场是pMMR，而那里的统计数据未达标。
谁赢谁输
赢家：
- 默克公司——Keytruda在2025年创造了172亿美元的收入。一线子宫内膜癌的批准进一步扩大了本已庞大的市场。分析师估计，到2028年，该适应症的额外峰值销售额将达到12-18亿美元。即使pMMR的p值不显著，FDA也不会撤销批准——监管机构已基于PFS和中期OS做出了决定。
- 卫材——其乐伐替尼（Lenvima）联合Keytruda已获批用于二线pMMR患者。在KEYNOTE-775显示5年生存率16.7% vs 化疗7.3%后，Lenvima销售额增长了18%。卫材从每张处方中收取版税。
- dMMR患者——对他们来说，结果是革命性的。死亡风险降低44%，尽管对照组中有93%最终接受了免疫治疗。“早期引入”带来最大获益——这是Eskander的关键论点。
输家：
- GSK（Jemperli）——其药物在RUBY中针对pMMR的HR为0.76，而Keytruda为0.54。疗效差异为默克带来40%的相对优势。GSK正试图通过联合尼拉帕利来弥补，但结果尚未公布。Jemperli在2025年的销售额仅为700万美元——与Keytruda相比微不足道。
- 化疗单药治疗——标准的卡铂+紫杉醇在dMMR一线已不复存在，在pMMR中也时日无多。生存期35.1个月 vs 44.4个月——相差近一年。
- 开发该领域新PD-1药物的公司股东——进入壁垒已变得不可逾越。Keytruda已获批，OS数据已公布，医生已熟悉该药物。新进入者需要证明不劣于甚至优于Keytruda——在当前HR下几乎不可能。
媒体未提及的内容
首先也是最重要的：NRG-GY018中的pMMR队列是一个异质性混合体。TCGA分子分类将子宫内膜癌分为4种亚型：POLE突变（超突变，对免疫治疗反应极佳）、dMMR、p53异常（侵袭性，“冷”肿瘤）和NSMP（无特定分子谱）。POLE和dMMR是“热”肿瘤。p53异常和NSMP是“冷”肿瘤。pMMR中的HR为0.86意味着在该组内，一些患者反应极佳（实际为POLE突变但被误分类为pMMR），而其他患者几乎无反应。在OS分析中未按分子亚型分层，这些数字对特定患者的决策毫无用处。
第二——一个非显而易见的见解：dMMR对照组中93.2%的患者在进展后接受了免疫治疗。其中，63.5%接受了PD-1单药治疗，17.6%接受了联合乐伐替尼治疗。这意味着早期启动帕博利珠单抗在dMMR中的优势尽管对照组几乎所有人都最终接受了相同药物仍然存在。这是免疫治疗应在一线而非延迟的有力证据。但对于pMMR，缺乏这种信心——81.1%在进展后接受了ICI，早期启动仅带来9.3个月的差异，且未达到统计学显著性。
第三：Eskander的演讲于2026年5月29-30日进行。但OS数据冻结于2026年4月14日。dMMR的信息分数仅为43%——意味着分析时所需患者中不到一半已死亡。这是一项早期分析，dMMR的中位OS仍未达到。未来1-2年的下一次数据截止可能显示更大的差异——或相反，曲线趋同。
第四——见解中的见解：帕博利珠单抗+乐伐替尼在二线pMMR中的中位OS为17.4个月，而一线NRG-GY018达到了44.4个月。相差2.5倍！但这是不正确的比较——不同线数，不同患者状况。然而，GSK正以此为基础构建策略：如果其Jemperli+尼拉帕利在一线达到60+个月，他们可以声称其方案更优。但数据尚未公布。
预测：未来30天和90天
未来30天（至2026年6月底）：
- Eskander的演讲将以全文形式发表在《临床肿瘤学杂志》（JCO）上。将包括按组织学类型（癌肉瘤、浆液性、透明细胞）的详细亚组分析。这些数据将显示哪些患者真正从Keytruda中获益，哪些没有。
- GSK将发布新闻稿，宣布含尼拉帕利的RUBY更新数据。预计会有“包装”：‘我们的方案是唯一在癌肉瘤中显示获益的方案。’
- Bernstein或Leerink的分析师将修订Keytruda的销售模型。当前共识是2027-2028年峰值销售额220-240亿美元。在这些数据之后，可能上调5-7%。
未来90天（至2026年8月底）：
- 《新英格兰医学杂志》将发表一篇比较NRG-GY018和RUBY的社论。剧透：结论将是‘两者都有效，但Keytruda在pMMR中更优，而Jemperli在侵袭性组织学类型中研究更充分。’GSK将花费数百万美元推广这一差异。
- 欧洲药品管理局（EMA）可能基于这些数据扩大Keytruda在一线子宫内膜癌的批准（目前已有批准，但并非所有国家）。EMA比FDA更保守，可能要求对pMMR进行额外分析。
- 将出现首个NCCN临床实践指南3.2026版，其中Keytruda+卡铂/紫杉醇成为dMMR的首选方案和pMMR的推荐方案（附注‘无禁忌症时’）。
长期预测（12-18个月）：
NRG-GY018将继续随访。当dMMR的信息分数达到80-90%时（将在2-3年内发生），最终OS分析将显示真正的获益程度。我的预测：在dMMR中，帕博利珠单抗组的中位OS即使在8-10年后也永远不会达到——患者将死于其他原因。在pMMR中，差异将保持在10-12个月，但由于对照组污染，仍将无统计学显著性。
这对实践意味着什么？医生仍会为所有晚期子宫内膜癌患者处方Keytruda。数据充分，副作用可控，价格（在美国约15万美元/疗程）由保险覆盖。他们现在只是知道：对于pMMR，那9.3个月是真实的，但并非保证。而ASCO 2026的主要教训是：在肿瘤学中，赢家不是p值更优者，而是率先获得FDA批准者。默克早在2024年就赢得了这场竞赛。ASCO 2026只是确认了这场胜利是实至名归的。
— Editorial Team
