ASCO 2026 : L'immunothérapie améliore significativement la survie dans le cancer de l'endomètre avancé
Lors du congrès annuel de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO), les données de l'essai de phase 3 NRG-GY018 ont été présentées. L'ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie pour le cancer de l'endomètre avancé ou récurrent a conduit à une amélioration durable de la survie, en particulier chez les patientes avec un système de réparation des mésappariements fonctionnel, où la survie médiane a augmenté de 9,3 mois.
ASCO 2026 : 9,3 mois de vie — Pourquoi la victoire de Keytruda contre le cancer de l'endomètre fut « pyrrhique »
[L'essentiel] : Ce qui se passe vraiment
À l'ASCO 2026, Ramez N. Eskander de l'Université de Californie à San Diego a présenté les données de survie globale tant attendues de NRG-GY018 après 4 ans de suivi. Les médias écriront : « Le pembrolizumab réduit le risque de décès de 44 % chez les patientes dMMR et apporte +9,3 mois chez les pMMR. » Mais je vais vous dire ce qui se passe vraiment.
Les 9,3 mois dans la cohorte pMMR sont un chiffre qui masque une crise de significativité statistique. Le rapport de risque était de 0,86 avec p=0,1072 — il n'a pas atteint le seuil de significativité conventionnel (p<0,05). Formellement, s'il s'agissait du critère principal, l'essai aurait échoué.
Mais la véritable information que vous ne verrez pas dans les communiqués de presse : ces 9,3 mois représentent la différence sur fond de « contamination » catastrophique du groupe témoin. Entre 81 % et 93 % des patientes du groupe placebo ont reçu une immunothérapie après progression. Autrement dit, le pembrolizumab n'a pas battu la « chimiothérapie », mais « la chimiothérapie avec un démarrage retardé de 6 à 9 mois de l'immunothérapie ». La différence était cliniquement significative mais n'a pas atteint la significativité statistique précisément parce que le groupe témoin a effectivement reçu le même médicament, mais plus tard.
Chronologie et contexte
La course dans le cancer de l'endomètre de première ligne est un duel entre Merck (Keytruda) et GSK (Jemperli). Dates clés :
- Mars 2023 — NRG-GY018 et RUBY présentent les premières données de SSP au SGO. Keytruda montre un HR de 0,30 dans les dMMR et 0,54 dans les pMMR, Jemperli montre 0,30 dans les dMMR et 0,76 dans les pMMR. Les analystes disent immédiatement que Merck a gagné la bataille des pMMR.
- Juin 2024 — La FDA approuve Keytruda + chimiothérapie pour toutes les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre avancé/récurrent, quel que soit le statut MMR.
- 2025-2026 — GSK tente de rattraper son retard : leur RUBY partie 2 avec niraparib est toujours en cours, tandis que Jemperli reste uniquement pour les dMMR.
- Mai 2026 — ASCO 2026 : données de SG à 4 ans.
Fait important, dans la cohorte dMMR, le résultat a été spectaculaire. Survie à 48 mois : 78,6 % contre 60,4 % (HR 0,56 ; p=0,0124). Une réduction de 44 % du risque de décès est un blockbuster. La SG médiane n'a pas été atteinte même après 4 ans. Mais les dMMR ne représentent que 25 à 30 % de toutes les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre. Le marché principal est celui des pMMR, et là, les statistiques n'ont pas été à la hauteur.
Qui gagne et qui perd
Gagnants :
- Merck & Co — Keytruda a généré 17,2 milliards de dollars en 2025. L'approbation dans le cancer de l'endomètre de première ligne élargit un marché déjà massif. Les analystes estiment les ventes maximales supplémentaires de cette indication à 1,2-1,8 milliard de dollars d'ici 2028. Même avec une valeur p non significative dans les pMMR, la FDA ne retirera pas l'approbation — le régulateur a déjà pris sa décision sur la base de la SSP et de la SG intermédiaire.
- Eisai — leur lenvatinib (Lenvima) en association avec Keytruda est approuvé pour les patientes pMMR en deuxième ligne. Les ventes de Lenvima ont augmenté de 18 % après que KEYNOTE-775 a montré une survie à 5 ans de 16,7 % contre 7,3 % avec la chimiothérapie. Eisai perçoit des redevances sur chaque prescription.
- Les patientes dMMR — pour elles, le résultat est révolutionnaire. Risque de décès réduit de 44 %, et ce malgré le fait que 93 % du groupe témoin a finalement reçu une immunothérapie. « L'introduction précoce » apporte un bénéfice maximal — c'est la thèse clé d'Eskander.
Perdants :
- GSK (Jemperli) — leur médicament a montré dans RUBY pour les pMMR un HR de 0,76 contre 0,54 pour Keytruda. La différence d'efficacité est un avantage relatif de 40 % en faveur de Merck. GSK tente de compenser avec une association avec le niraparib, mais les résultats ne sont pas encore disponibles. Les ventes de Jemperli n'étaient que de 7 millions de dollars en 2025 — des cacahuètes comparé à Keytruda.
- La chimiothérapie en monothérapie — la norme carboplatine + paclitaxel n'existe plus en première ligne pour les dMMR, et pour les pMMR ses jours sont comptés. Survie 35,1 mois contre 44,4 — une différence de près d'un an.
- Les actionnaires des sociétés développant de nouveaux médicaments anti-PD-1 pour ce créneau — la barrière à l'entrée est devenue insurmontable. Keytruda est déjà approuvé, les données de SG publiées, les médecins sont habitués au médicament. Un nouvel entrant devrait démontrer non pas une non-infériorité mais une supériorité par rapport à Keytruda — presque impossible avec les HR actuels.
Ce que les médias ne disent pas
Premier et plus important : La cohorte pMMR dans NRG-GY018 est un mélange hétérogène. La classification moléculaire du TCGA divise le cancer de l'endomètre en 4 sous-types : mutant POLE (hypermutant, excellente réponse à l'immunothérapie), dMMR, p53-aberrant (agressif, « froid ») et NSMP (sans profil moléculaire spécifique). POLE et dMMR sont des tumeurs « chaudes ». p53-anormal et NSMP sont « froides ». Le HR de 0,86 dans les pMMR signifie qu'au sein de ce groupe, certaines patientes ont répondu de façon fantastique (celles avec de véritables mutations POLE mal classées comme pMMR), tandis que d'autres n'ont presque pas répondu du tout. Sans stratification par sous-type moléculaire dans l'analyse de SG, ces chiffres sont inutiles pour la prise de décision chez une patiente spécifique.
Deuxième — une information non évidente : 93,2 % des patientes du groupe témoin dMMR ont reçu une immunothérapie après progression. Parmi elles, 63,5 % ont reçu une monothérapie anti-PD-1, 17,6 % une association avec le lenvatinib. Cela signifie que l'avantage du pembrolizumab en début de traitement dans les dMMR a persisté malgré le fait que presque toutes les patientes du groupe témoin ont finalement reçu le même médicament. C'est une preuve solide que l'immunothérapie doit être administrée en première ligne, et non retardée. Mais pour les pMMR, une telle confiance fait défaut — 81,1 % ont reçu une ICI après progression, et le démarrage précoce n'a donné qu'une différence de 9,3 mois, non statistiquement significative.
Troisièmement : La présentation d'Eskander a eu lieu les 29-30 mai 2026. Mais les données de SG ont été figées le 14 avril 2026. La fraction d'information dans les dMMR n'était que de 43 % — cela signifie que moins de la moitié des patientes nécessaires pour la conclusion finale étaient décédées au moment de l'analyse. Il s'agit d'une analyse précoce, et la SG médiane dans les dMMR n'a toujours pas été atteinte. La prochaine analyse dans 1 à 2 ans pourrait montrer une divergence encore plus grande — ou, à l'inverse, une convergence des courbes.
Quatrièmement — une information dans l'information : L'association pembrolizumab + lenvatinib en deuxième ligne pour les pMMR donne une SG médiane de 17,4 mois, tandis qu'en première ligne NRG-GY018 a atteint 44,4 mois. Une différence multipliée par 2,5 ! Mais il s'agit d'une comparaison incorrecte — lignes différentes, conditions des patientes différentes. Cependant, GSK construit sa stratégie là-dessus : si leur association Jemperli + niraparib en première ligne donne 60+ mois, ils pourraient prétendre que leur schéma est meilleur. Mais les données ne sont pas encore disponibles.
Prévisions : 30 prochains jours et 90 prochains jours
30 prochains jours (jusqu'à fin juin 2026) :
- La présentation d'Eskander paraîtra dans le Journal of Clinical Oncology (JCO) sous forme d'article complet. Il comprendra des analyses détaillées de sous-groupes par type histologique — carcinosarcome, séreux, à cellules claires. Ces données montreront qui bénéficie réellement de Keytruda et qui n'en bénéficie pas.
- GSK publiera un communiqué de presse annonçant des données mises à jour de RUBY avec le niraparib. Attendez-vous à un « spin » : « Notre schéma est le seul à montrer un bénéfice dans le carcinosarcome. »
- Les analystes de Bernstein ou Leerink réviseront leurs modèles de ventes de Keytruda. Le consensus actuel est un pic de ventes de 22 à 24 milliards de dollars en 2027-2028. Après ces données, une révision à la hausse de 5 à 7 % est possible.
90 prochains jours (jusqu'à fin août 2026) :
- Le New England Journal of Medicine publiera un éditorial comparant NRG-GY018 et RUBY. Spoiler : la conclusion sera « les deux fonctionnent, mais Keytruda est meilleur dans les pMMR, tandis que Jemperli est mieux étudié dans les histotypes agressifs. » GSK dépensera des millions pour commercialiser cette différence.
- L'Agence européenne des médicaments (EMA) pourrait étendre l'approbation de Keytruda pour le cancer de l'endomètre de première ligne sur la base de ces données (actuellement, ils ont une approbation, mais pas dans tous les pays). L'EMA est plus conservatrice que la FDA et pourrait demander une analyse supplémentaire pour les pMMR.
- Les premières directives de pratique clinique du NCCN version 3.2026 apparaîtront, où Keytruda + carboplatine/paclitaxel devient le schéma préféré pour les dMMR et recommandé pour les pMMR (avec une note « en l'absence de contre-indications »).
Prévisions à plus long terme (12-18 mois) :
NRG-GY018 poursuivra le suivi. L'analyse finale de la SG, lorsque la fraction d'information atteindra 80-90 % dans les dMMR (cela se produira dans 2-3 ans), montrera l'ampleur réelle du bénéfice. Ma prévision : dans les dMMR, la SG médiane dans le groupe pembrolizumab ne sera jamais atteinte même après 8-10 ans — les patientes décéderont d'autres causes. Dans les pMMR, la différence restera de 10 à 12 mois mais sera toujours non significative statistiquement en raison de la contamination du groupe témoin.
Qu'est-ce que cela signifie pour la pratique ? Les médecins continueront de prescrire Keytruda à toutes les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre avancé. Les données sont suffisantes, les effets secondaires gérables, le prix (environ 150 000 dollars par traitement aux États-Unis) couvert par l'assurance. Ils sauront désormais que pour les pMMR, ces 9,3 mois sont réels, mais pas garantis. Et la principale leçon de l'ASCO 2026 : en oncologie, le gagnant n'est pas celui qui a la meilleure valeur p, mais celui qui a obtenu le premier l'approbation de la FDA. Merck a gagné cette course dès 2024. L'ASCO 2026 a simplement confirmé que la victoire était méritée.
— Editorial Team
